KÊ ĐƠN THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON KHÔNG HỢP LÝ

SAN DIEGO – Việc kê đơn thuốc ức chế bơm proton (PPI) đã tăng vọt trong 2 thập kỷ qua, cùng với những lo ngại về việc sử dụng không phù hợp và các tác dụng phụ.

Một phân tích dữ liệu từ Trung tâm Thống kê Y tế Quốc gia ở New York tai Tuần lễ Bệnh tiêu hóa 2019 cho thấy việc kê đơn PPIs đã tăng từ 1,6% từ năm 1998 lên 7,6% vào năm 2015 tại các khoa khám bệnh.

Tuy nhiên, vào giai đoạn cuối thì số lượng kê đơn cũng được giảm xuống.

Chiemeziem Eke, MD, từ Đại học Y Baylor ở Houston đã trình bày kết quả đánh giá cho thấy 77% PPI được kê đơn trong các phòng khám chăm sóc sức khỏe. Người dân thường ít có hiểu biết về PPI dẫn đến thúc đẩy việc kê đơn.

Cùng với việc sử dụng nhiều thuốc kê đơn này đã xuất hiện nhiều báo cáo về các tác dụng phụ bao gồm gãy xương, loãng xương, nhiễm trùng Clostridium difficile, viêm phổi mắc phải cộng đồng và thiếu vitamin B12 (Ther Adv Drug Saf. 2017;8: 273-297).

Eke đã trình bày những nổ lực để giảm việc kê đơn PPI trong một phòng khám chăm sóc sức khỏe nội trú. Ông và đồng nghiệp của mình đã phát triển một can thiệp bao gồm giáo dục để nêu rõ các chỉ dẫn cho PPI và hậu quả của việc sử dụng lâu dài.

Ngoài ra, họ cũng cung cấp một công cụ hồ sơ bệnh án điện tử và ghi nhận việc sử dụng PPI trong 4 tuần với một thuật toán mô tả, được phát triển dựa trên các bằng chứng trong các hướng dẫn điều trị. (Can Fam Physician. 2017;63:354-364).

Giảm kê đơn

Việc giảm kê đơn xuống mỗi ngày trong 2 tuần tiếp đến cứ mỗi 4 ngày trong 2 tuần và sau đó không kê đơn trong các chỉ định sau: Barret thực quản, viêm thực quản nặng, trào ngược dạ dày thực quản, hội chứng Zollinger-Ellison, tiền sử loét đường tiêu hóa hoặc sử dụng NSAIDs mạn tính ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu.

Các triệu chứng chỉ thỉnh thoảng, bệnh nhân có thể điều trị thay thế bằng PPI hoặc thuốc đối kháng H₂ theo yêu cầu và đưa ra các phương pháp điều trị thay thế: thuốc kháng acid cũng như các liệu pháp không dùng thuốc như giảm cân, ăn ít nhất 2 đến 3 giờ trước khi đi ngủ, nâng cao đầu và tránh ăn kiêng.

Trong thời gian nghiên cứu, tỷ lệ phân phối thuốc PPI giảm 16% từ 66 261 xuống 55 322 – việc giảm kê đơn PPI được coi là không phù hợp từ 77% xuống 52%.

Và khi các chuyên gia được khảo sát về kê đơn PPI, rõ ràng sự can thiệp đã dẫn đến một sự cải thiện rõ rệt trong hiểu biết của họ về vấn đề này.

Khi nhóm của Eke xem xét các đơn thuốc PPI không phù hợp, họ thấy rằng 65% có liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), 8,5% là điều trị dự phòng NSAIDs và 8,1% là chứng khó tiêu.

Trao đổi với Medscape Mdical News Eke cho rằng qua đó, các nghiên cứu có kế hoạch phân tích những lý do phổ biến nhất cho các đơn thuốc không phù hợp để họ có thể nhắm mục tiêu giáo dục cho mọi người. Và họ có kế hoạch xem xét sự thành công của việc chuyển từ PPI sang chất đối kháng histamine H₂ và kiểm tra pH ở bệnh nhân GERD.

Sau khi trình bày, Paul Moayyedi, MB, ChB, Tiến sĩ, tác giả chính của Hướng dẫn mô tả dựa trên bằng chứng đã hỏi liệu bệnh nhân đã được khảo sát để xem liệu họ có hài lòng với việc giảm kê đơn PPI hay không. Ông nói: “Nghiên cứu đã không cho thấy được sự hài lòng của bệnh nhân”.

Eke giải thích rằng họ không khảo sát bệnh nhân. Theo kinh nghiệm của ông tỷ lệ bệnh nhân có cảm giác tích cực và tiêu cực thay đổi là “50:50”

Trong một bài diễn thuyết riêng, Colin Howden, MD, đến từ Trung tâm Khoa học Y tế Đại học Tennessee, Memphis, cho biết ông đồng ý rằng nên tránh việc kê đơn PPI quá mức và mô tả sự can thiệp được phát triển bởi nhóm Eke là “hợp lý và phù hợp”.

Tuy nhiên, ông nói rằng báo cáo về PPI trên phương tiện truyền thông đã làm dấy lên mối lo ngại vô căn cho bệnh nhân.

Phản biện

Howden bác bỏ các nghiên cứu đã cho rằng PPI làm tăng nguy cơ rủi ro chứng mất trí nhớ. Và anh ấy cảnh báo rằng việc sử dụng PPI cũng là một vấn đề đặc biệt là đối với bệnh nhân có nguy cơ loét hoặc xuất huyết tiêu hóa khi dùng aspirin hoặc NSAIDs.

Ông nói “Tôi tự nhận thấy rằng PPI thường an toàn và dung nạp tốt”. “Thực sự không có vấn đề gì lớn khi khiến bệnh nhân ngưng sử dụng PPI”.

Howden không chỉ là nhà nghiên cứu duy nhất tại cuộc họp có quan điểm cần xem xét kỹ hơn về các tác dụng phụ. Các nhà nghiên cứu từ Advocate Lutheran General Hospital ở Chicago đã báo cáo trong một bài thuyết trình riêng cho rằng các dữ liệu về tác dụng phụ do cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ có thể bị ảnh hưởng bởi các báo cáo trên.

Trong năm 2018 đã có 13 754 báo cáo liên quan đến tác dụng phụ PPI từ các bác sĩ và 876 bài đến từ các luật sư theo bản tóm tắt bài nghiên cứu trên.

PROBIOTIC VÀ GIẢM CÂN

Câu hỏi:

Không có gì ngạc nhiên, có rất nhiều quan tâm trong việc sử dụng hệ vi sinh vật đường ruột để tạo điều kiện cho việc giảm cân. Vậy probiotic đóng vai trò như thế nào?

Phản hồi từ Dược sĩ Philip J. Gregory,

Phó Giáo sư, Thực hành Dược, Trung tâm Thông tin Thuốc & Thực hành dựa trên bằng chứng, Đại học Creighton, Omaha, Nebraska.

Vai trò của hệ vi sinh vật đường ruột đối với sức khỏe và bệnh tật là một trong những chủ đề nóng nhất trong nghiên cứu y học. Một số người đã gọi hệ vi sinh vật đường ruột là “cơ quan ẩn” phản ánh vai trò quan trọng của nó trong nhiều chức năng của cơ thể.

Một lĩnh vực đang được quan tâm là vai trò của hệ vi sinh vật đường ruột trong việc giảm cân và béo phì. Hệ thực vật đường ruột dường như đóng một vai trò quan trọng trong việc trao đổi chất, với một chỉ số là chế độ ăn uống ảnh hưởng đáng kể đến thành phần của ruột. Ví dụ, chế độ ăn đa dạng hoặc phức tạp hơn dẫn đến hệ vi sinh vật đa dạng hơn.

Đáng chú ý, hệ sinh vật đường ruột khác nhau giữa người gầy và người béo phì, với người béo phì có xu hướng vi sinh vật đường ruột ít đa dạng hơn. Tỷ lệ vi sinh vật ruột Firrmicutes và Bacteroidetes cũng thay đổi ở người béo phì. Cụ thể Firmicutes tăng trong khi Bacteroidetes giảm.

Những thay đổi trong hệ vi sinh vật ruột ở những người béo phì cũng có thể có tác động đến chức năng ruột và các quá trình trao đổi chất, chẳng hạn như hấp thu hoặc sử dụng năng lượng. Trên thực tế, một số nghiên cứu cho thấy hệ sinh vật ở béo phì có khả năng hấp thu năng lượng tăng lên. Một nghiên cứu khác cho thấy những thay đổi về hệ vi sinh vật của người béo phì có liên quan đến những hậu quả bất lợi như tăng mỡ trong cơ thể, phá vỡ biểu mô ruột, nhiễm khuẩn gây bệnh, kháng insulin, phân giải lipid và viêm.

Không có gì đáng ngạc nhiên đã có rất nhiều quan tâm trong việc điều chỉnh hệ vi sinh vật đường ruột để giúp tạo điều kiện giảm cân hoặc giảm béo.

Một nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng các chế phẩm sinh học có thể tác động đến cân nặng. Một số chế phẩm sinh học có liên quan đến tăng cân và giảm cân. Một số nghiên cứu lâm sàng sơ bộ đã bắt đầu đánh giá tác động của việc bổ sung men vi sinh và thực phẩm lên các biện pháp cân nặng và mỡ của cơ thể người; tuy nhiên hầu hết các giới hạn bởi số lượng mẫu nhỏ và thời gian điều trị ngắn. Kết quả nghiên cứu cá nhân phần lớn không nhất quán.

Một phân tích tổng hợp của Park và Bae đã xác định 9 nghiên cứu ngẫu nhiên lâm sàng có kể soát đánh giá tác động của men vi sinh lên cân nặng và kết quả mỡ cơ thể ở bệnh nhân tăng cân. Tất cả các nghiên cứu này đã đánh giá các sản phẩm chế phẩm sinh học (bao gồm cả chất bổ sung và thực phẩm cung cấp các loài Lactobacilus. Tuy nhiên, chỉ có 4 nghiên cứu cung cấp đầy đủ dữ liệu được đưa vào phân tích tổng hợp. Hiệu quả tổng thể của phân tích này cho thấy không có tác động đáng kể dến trọng lượng cơ thể, chỉ số khối cơ thể (BMI) hoặc các biện pháp mỡ cơ thể.

Trong khi phân tích trước đây tập trung vào người trưởng thành thừa cân và béo phì, Dror và đồng nghiệp đã tiến hành phân tích tổng hợp toàn diện hơn các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, đánh giá người lớn và trẻ em gầy, cân nặng bình thường hoặc béo phì ở mức cơ bản. Phân tích này bao gồm 14 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở người trưởng thành và phát hiện ra rằng các biện pháp can thiệp bằng men vi sinh mang lại những thay đổi đáng kể trong kết quả liên quan đến cân nặng. Các kết quả, được báo cáo là chênh lệch trung bình tiêu chuẩn (SMB) với khoảng tin cậy 95%, cho thấy hiệu quả điều trị trung bình là giảm cân ở người trưởng thành (SMD -0,54 [-0,83, -0,25]). Trong một tập hợp con gồm 08 nghiên cứu, trong đó báo cáo kết quả BMI liên tục, một sự khác biệt trung bình tuyệt đối đã được tính toán và xác định là - 0,43 (- 0,54, - 0,33). Đáng chú ý, một phân tích các nghiên cứu đánh giá men vi sinh ở trẻ em cho thấy tác dụng ngược: Cân nặng đã tăng đáng kể, với mức SMD là 0,2 (0,04 - 0,36), cho thấy hiệu quả điều trị nhỏ. Phần lớn các nghiên cứu bao gồm đánh giá bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì.

Một loạt các sản phẩm chế phẩm sinh học khác nhau đã được sử dụng trong các nghiên cứu này, không có sản phẩm nào được đánh giá trong hơn một thử nghiệm. Chín nghiên cứu đã đánh giá một sản phẩm làm từ sữa (ví dụ, sữa chua, sữa, phô mai) có chứa một loại vi khuẩn có lợi và năm nghiên cứu đã đánh giá một sản phẩm bổ sung. Các loại Probiotic bao gồm Lactobacillus acidophilus, L casei, L plantarum, L gasseri, L rhamnosus, .bulgaricus, Bifidobacterium Newbornis, B lactis, B longum, B breve, Streptococcus thermophilus, và Saccharomyces cerevisiae. Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng các sản phẩm cung cấp nhiều loài vi khuẩn có lợi, chỉ có 06 thử nghiệm sử dụng một loài vi khuẩn có lợi. Do các sản phẩm và chế phẩm sinh học khác nhau được đánh giá, rất khó để khái quát những phát hiện này với chế phẩm sinh học.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây, không bao gồm trong phân tích tổng hợp được mô tả ở trên, đã đánh giá việc sử dụng một chế phẩm sinh học dạng bột, 2 g hai lần mỗi ngày, cung cấp L curvatus và L plantarum, ở những bệnh nhân thừa cân. Sau 12 tuần điều trị, những bệnh nhân sử dụng men vi sinh đã giảm đáng kể (nhưng thấp) trọng lượng, BMI và khối lượng chất béo. Cân nặng giảm trung bình khoảng 0,6 kg.

Tại thời điểm này, rõ ràng là hệ vi sinh vật đường ruột đóng vai trò trong một loạt các quá trình sinh lý và cũng có thể ảnh hưởng đến trọng lượng cơ thể và chất béo. Tuy nhiên, câu hỏi vẫn còn là liệu việc sử dụng một sản phẩm có chứa vi khuẩn có thể làm thay đổi hệ vi sinh vật theo cách gây ra những thay đổi nhân trắc học mong muốn hay không. Mặc dù một số bằng chứng cho thấy tác động khiêm tốn tổng thể về cân nặng, nhưng nó dựa trên dữ liệu sơ bộ sử dụng hỗn hợp không đồng nhất của các loài sinh học. Dữ liệu chất lượng cao hơn liên quan đến dân số bệnh nhân lớn hơn và thời gian điều trị dài hơn là cần thiết để hiểu rõ hơn về chế phẩm sinh học cụ thể nào có thể có lợi và ai có thể hưởng lợi từ chúng.

Tài liệu tham khảo:

Probiotics and Weight Loss

CHẤT ỨC CHẾ PI3K ĐẦU TIÊN CHO BỆNH UNG THƯ VÚ - ALPELISIB (PIQRAY)

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt thuốc Alpelisib (Piqray, Novartis) được sử dụng cùng với thuốc điều trị nội tiết được FDA phê chuẩn để điều trị cho phụ nữ sau mãn kinh và nam giới có thụ thể hoóc môn (HR), yếu tố tăng trưởng thượng bì ở người 2 (HER2), ung thư vú tiến triển hoặc di căn PIK3CA (được phát hiện bởi 1 xét nghiệm do FDA chấp nhận) sau khi điều trị theo phác đồ nội tiết.

Một xét nghiệm chuẩn đoán đi kèm bộ kit gồm PIK3C – RGQ – PCR (QIAGEN Manchester) được chấp thuận để phát hiện đột biến PIK3CA trong sinh thiết mô hoặc dịch thể. Bệnh nhân có kết quả âm tính trong xét nghiệm trị liệu trên sinh thiết dịch thể nên làm xét nghiệm đột biến PIK3CA được tiến hành trên sinh thiết khối u.

Richard Pazdur, MD, Giám đốc Trung tâm Ưng thư của FDA và Giám đốc của Văn phòng Huyết học và Ưng thư tại Trung tâm Đánh giá và Nghiên cứu thuốc của FDA cho biết: “Piqray là chất ức chế PI3K đầu tiên chứng minh lợi ích lâm sàng có ý nghĩa trong điều trị bệnh nhân ung thư vú. Các bệnh nhân được lựa chọn đều được hưởng lợi ích từ việc điều trị này”.

FDA chấp thuận sau khi xem xét dữ liệu hiệu quả từ thử nghiệm SOLAR-1, một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 572 phụ nữ và nam giới sau mãn kinh bị ung thư vú dương tính, HER2 âm tính, tiến triển hoặc di căn sau khi được tiêm chất ức chế aromatase.

Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng thêm Alpelisib cho thấy ưu tiên kéo dài đáng kể thời gian sống không tieenstrieenr (trung bình 11 tháng so với 5,7 tháng) ở những người có khối u đột biến PIK3CA.

Tác dụng phụ thường thấy là tăng đường huyết, tăng creatinine, tiêu chảy, phát ban, giảm số lượng tế bào lympho huyết, men gan cao, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, số lượng hồng cầu thấp, tăng lipase (enzyme do tuyến tụy tiết ra), giảm sự them ăn, viêm miệng, giảm cân, nồng độ canxi thấp và thời gian thromboplastin một phần kéo dài.

FDA cho biết: Các bác sĩ lâm sàng nên theo dõi bệnh nhân dùng Alpelisib cho các phản ứng quá mẫn nghiêm trọng (không dung nạp). Bệnh nhân dùng Alpelisib có thể có các phản ứng da nghiêm trọng như phát ban gây bong tróc và phồng rộp da hoặc niêm mạc bao gồm cả môi và nướu.

Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe không nên bắt đầu điều trị cho những người có tiền sử hội chứng Stevens-Johnson, ban đỏ, hoại tử biểu bì độc hại hoặc các phản ứng da nghiêm trọng khác.

Bệnh nhân đang điều trị bằng Alpelisib đã bị tăng đường huyết nặng và mức độ an toàn của Alpelisib ở những người mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 hoặc không kiểm soát không được ghi nhận. FDA khuyên các chuyên gia chăm sóc sức khỏe để có mức độ glycose và HbA1c lúc đói cũng như tối ưu hóa kiểm soát đường huyết.

Bác sĩ lâm sàng nên theo dõi bệnh nhân viêm phổi/bệnh phổi kẽ và tiêu chảy trong khi điều trị. FDA yêu cầu Alpelisib phải được phân phối và hướng dẫn sử dụng cho bệnh nhân, giải thích rõ thông tin về sử dụng và rủi ro của Alpelisib.

Pazdur nói rằng: “Để phê duyệt chúng tôi đã sử dụng một số công cụ điều chỉnh mới hơn để hợp lý hóa các đánh giá mà không ảnh hưởng đến chất lượng đánh giá. Thuốc này là thuốc mới đầu tiên được phê duyệt theo chương trình thí điểm Đánh giá Ung thư thời gian thực (RTOR). Đánh giá viện trợ, một mẫu đánh giá đa ngành giúp tập trung đánh giá bằng văn bản của chung tôi về tư duy phê phán và tính nhất quán, giảm thời gian dành cho các nhiệm vụ hành chính”

Chương trình thí điểm RTOR cho phép FDA bắt đầu phân tích các bộ dữ liệu an toàn và hiệu quả trước khi nộp đơn chính thức, cho phép nhóm đánh giá và liên lạc với người nộp đơn trước đó trong quy trình.

Hai chương trình thí điểm đã đưa ra sự chấp thuận của Alpelisib khoảng 3 tháng trước ngày 18 tháng 08 năm 2019, thời hạn sử dụng thuốc kê đơn VI.

DS. Nguyễn Sơn Lâm

Tài liệu tham khảo:

FDA OKs Alpelisib (Piqray), First PI3K Inhibitor for BreastCancer