Mở đầu
Xã hội thường
xem người trên 65 tuổi là người cao tuổi, nhưng hầu hết các chuyên gia xem người
cao tuổi là thuộc lứa tuổi từ 75 trở lên mặc dù cách định nghĩa này có tính tuỳ
ý. Tại Việt Nam quy định người 60 tuổi trở lên được xem là người cao tuổi.
Ngoài những bệnh đã có trước, ở người cao tuổi còn tăng nguy cơ mắc các bệnh
Alzeimer, Parkinson, đột quỵ, cườm mắt, bệnh mạch vành do xơ vữa, suy tim, tiểu
đường, viêm khớp, loãng xương và gãy xương, ung thư, nhiễm trùng hô hấp,… vì vậy
nhu cầu dùng thuốc của đối tượng này rất lớn. Ngoài sự tăng tỉ lệ mắc nhiều bệnh
tật, lứa tuổi này còn có những thay đổi về sinh lý dẫn đến các thay đổi về động
học và dược lực học của thuốc nên sử dụng thuốc cho đối tượng này khá phức tạp.
Các nhà lâm sàng nên biết các thay đổi trên để hướng dẫn dùng thuốc an toàn, hợp
lý.
1. Các thay đổi về dược động học của thuốc ở người cao tuổi
a. Hấp thu thuốc
Đa số thuốc
dùng đường uống và được hấp thu bằng cách khếch tán thụ động. Cơ chế hấp thu
này ít thay đổi theo tuổi nên sinh khả dụng hầu hết thuốc ít thay đổi theo tuổi.
Có một số ít thuốc được vận chuyển chủ động qua mạng ruột (calci) thì sinh khả dụng
có thể giảm do vận chuyển chủ động giảm ở người cao tuổi. Có một số trường hợp
sinh khả dụng tăng nên tăng nồng độ trong máu của một số thuốc như propranolol và
morphin hay khi dùng chung thuốc với nước bưởi chứa các chất ức chế CYP 3A4.
* Đường uống:
Những thay đổi
do tuổi tác xảy ra ở ống tiêu hoá và gan người cao tuổi nhìn chung ít ảnh hưởng
đến hấp thu của đa phần các thuốc. Mặc dù tốc độ hấp thu của một số thuốc có thể
giảm, nhưng mức độ hấp thu tổng cộng thì không có khác biệt so với ở người trẻ.
Sự “lão hoá” của niêm mạc ruột làm cho hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực
các thuốc như sắt, calci, acid amin, vitamin, … có bị giảm.
Những thay đổi
liên quan tới gan ở người cao tuổi có thể làm giảm chuyển hoá qua gan lần đầu
và tăng sinh khả dụng của thuốc một cách đáng kể. Các thuốc đã được chứng minh
là có giảm chuyển hoá lần đầu qua gan ở người cao tuổi bao gồm: clomethiazol,
labetalol, nifedipin, nitrat, propranolol và verapamil.
* Đường qua da:
Da người cao tuổi
khô, thành phần lipid giảm, khó thấm các thuốc nên hấp thu thuốc qua da giảm.
b. Phân phối
thuốc
Sự phân phối
thuốc phụ thuộc các yếu tố như lượng máu, gắn protein huyết tương, thành phần
các chất trong cơ thể,… các yếu tố này thay đổi theo tuổi. Nếu tính theo phần
trăm khối lượng cơ thể, ở người cao tuổi giảm khối lượng thịt, giảm khối lượng
nước nhưng tăng khối lượng mô mỡ. Do đó, thể tích phân phối Vd của
các thuốc tan trong dầu tăng còn Vd của các thuốc tan trong nước giảm.
P. glycoprotein thuộc hệ thống vận chuyển đẩy thuốc qua hàng rào máu não giảm ở
người cao tuổi. Vì vậy não của người cao tuổi tiếp xúc nhiều hơn với thuốc và
chất độc. Hai protein huyết tương là albumin (gắn thuốc acid) và acid glycoprotein
(gắn thuốc base) cũng thay đổi theo các bệnh lý thường gặp của người cao tuổi.
Giảm albumin dẫn đến tăng nồng độ tự do (dạng có hoạt tính) của các thuốc acid
như naproxen, phenytoin tolbutamid và warfarin. Tăng alpha acid glycoprotein
trong trường hợp phỏng, ung thư, bệnh lý do viêm làm giảm nồng độ tự do các thuốc
base như lidocaine, propranolol, quinidine và imipramine.
c. Chuyển hoá
thuốc
Các thuốc thay
đổi là do giảm khối lượng gan và giảm lưu lượng gan ở người cao tuổi. Hãy cẩn
thận khi cho người bệnh nhân cao tuổi có tiền sử bệnh gan mặc dù đã hồi phục
hoàn toàn. Thận trọng với bệnh ảnh hưởng đến chức năng gan như suy tim (giảm
lưu lượng gan) hay suy dinh dưỡng.
d. Thải trừ thuốc
Thận là cơ quan
chính thải trừ thuốc khỏi cơ thể. Sự giảm chức năng thận theo tuổi rất quan trọng
vì làm kéo dài T1/2 của nhiều thuốc nếu không giảm liều hoặc kéo dài
khoảng cách liều. Chức năng thận được đánh giá bằng độ thanh lọc creatinine.
Trong tương lai người ta đánh giá chức năng gan dựa vào cystatin C là protein
có khối lượng phân tử thấp được tạo ra bởi tất cả các tế bào có nhân trong các
trường hợp không thể dùng creatinine như chứng suy mòn (cachexia), người nằm một chỗ và bệnh gan.
Các thuốc thải
trừ chủ yếu qua thận như amantadine, aminoglycoside, atenolol, captopril,
cimetidine, vancomycin và các chất chuyển hoá có hoạt tính được đào thải qua thận
như N-acetylprocainamid, normeperidin, … có thể tích tụ trong cơ thể người cao
tuổi có giảm chức năng thận.
Bảng 1. Sự thay đổi dược động ở
người cao tuổi
|
Quá trình
dược động |
Các thay đổi dược động
|
|
Hấp thu ở dạ
dày – ruột
|
-
Không thay đổi sự khếch tán thụ động nên không thay đổi sinh khả dụng của hầu
hết thuốc
-
Giảm vận chuyển chủ động nên giảm hấp thu một số thuốc (calci, vitamin B1,
B9)
-
Giảm chuyển hoá lần đầu và tăng sinh khả dụng một số thuốc
|
|
Phân phối
|
Giảm
Vd và tăng nồng độ huyết của các thuốc tan trong nước
Tăng
Vd và tăng T1/2 của các thuốc tan trong dầu
Tăng
hoặc giảm dạng thuốc tự do của các thuốc gắn mạnh vào protein huyết tương
|
|
Chuyển hoá
|
Giảm
clearance, tăng T1/2 của thuốc chuyển hoá qua oxy hoá
Giảm
clearance và tăng T1/2 các thuốc có tỉ lệ ly trích ở gan
|
|
Thải trừ qua
thận
|
Giảm
clearance và tăng T1/2 các thuốc có tỉ lệ ly trích ở gan cao
|
Ngoài ra còn có những thay đổi sinh lý ở
người cao tuổi và ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc trong lâm sàng do những thay
đổi về dược động của thuốc.
Bảng
2. Thay đổi sinh lý và hệ quả trong sử dụng
thuốc ở người cao tuổi
|
Thay đổi sinh lý
|
Thay đổi trong sử dụng
thuốc
|
|
Giảm
tiết acid dạ dày, làm tăng pH
Giảm
tưới máu dạ dày – ruột
Chậm
tháo rỗng dạ dày
Chậm
lưu chuyển trong dạ dày – ruột
|
Ít
ảnh hưởng tới hấp thu thuốc dùng theo đường uống
|
|
Giảm
lượng nước trong cơ thể
Giảm
khối cơ
Tăng
lượng mỡ trong cơ thể
|
Cần
thay đổi liều nạp của thuốc
|
|
Giảm
lượng albumin huyết tương
Alpha
– acid glycoprotein ít bị ảnh hưởng
|
Thay
đổi liều của các thuốc liên kết nhiều với protein huyết tương
|
|
Giảm
chức năng thận do:
-
Giảm dòng máu tới thận
-
Giảm sức lọc cầu thận
-
Giảm bài tiết qua ống thận
-
Giảm khối lượng thận
|
Cần
giảm liều của các thuốc thải trừ qua thận
|
2.
Các thay đổi về hành vi và kiểu sống
Nhiều thay đổi
về chức năng của người cao tuổi cũng ảnh hưởng đến sức khoẻ như quên uống thuốc,
liều thuốc không chính xác do mắt kém. Các thay đổi khác như giảm thu nhập mà
phí tổn do bệnh tăng nên không tuân thủ điều trị,… tất cả điều đó làm việc điều
trị bằng thuốc cho người cao tuổi vốn đã phức tạp lại càng thêm phức tạp.
3.
Những tình trạng bệnh lý ở người cao tuổi ảnh hưởng đến sử dụng thuốc
Tình trạng đa bệnh
lý dẫn đến rối loạn hoạt động của nhiều cơ quan trong cơ thể và chính điều này
làm ảnh hưởng đến sử dụng thuốc cho người cao tuổi. Những rối loạn hay gặp là:
- Rối loạn tiêu
hoá (táo bón), do đó người cao tuổi hay dùng thuốc nhuận tràng, điều này làm giảm
hấp thu các thuốc dùng đồng thời.
- Giảm trí nhớ:
hay quên dùng thuốc, nhầm lẫn liều.
- Mắt kém: đọc
đơn thuốc kém, đọc lẫn, nhất là khi gặp những đơn ghi chữ nhỏ khó đọc.
- Run tay: làm
cho việc đếm giọt với những thuốc uống theo giọt khó khăn hoặc lúng túng khi gặp
các chai thuốc khó mở.
- Thích lạm dụng
thuốc, dùng kéo dài quá quy định do tâm lý sợ bệnh tật.
- Loãng xương:
nên ngại vận động do đau, hay nằm kể cả khi uống thuốc nên dễ bị loét thực quản
với các thuốc kích ứng mạnh.
- Ít khát do phản
xạ khát giảm ở tuổi già: do đó ít uống nước, gây tăng khả năng lắng đọng ở thận,
gây sỏi thận (vitamin liều cao, sulfamid, co-trimoxazol,…)
4. Nguyên tắc sử dụng thuốc cho người cao tuổi
Điều trị cho
người cao tuổi là việc làm phức tạp do lão hoá không đồng đều giữa các cá thể
và sự đáp ứng bất thường với thuốc ở đối tượng này. Để nâng cao hiệu quả điều
trị và hạn chế tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc cho người cao tuổi,
vai trò của dược sĩ lâm sàng trong các chỉ dẫn về dùng thuốc, chọn thuốc, tuân
thủ y lệnh,… là rất quan trọng. Cần tuân thủ những nguyên tắc sau đây:
- Hạn chế sử dụng
thuốc nếu không thực sự cần thiết.
- Cân nhắc ảnh
hưởng của việc điều trị đến chất lượng cuộc sống. Mục tiêu điều trị cho người
cao tuổi không chỉ đơn giản là kéo dài cuộc sống mà phải nâng cao chất lượng cuộc
sống.
- Điều trị
nguyên nhân chứ không nên chỉ giải quyết triệu chứng: với mỗi người bệnh cần nổ
lực hết sức để tìm ra bệnh thực sự và tiến hành điều trị đặc biệt.
- Lịch sử dụng thuốc:
cần có thông tin đầy đủ về các thuốc đã dùng để tránh các thuốc bị dị ứng, các
thuốc đã từng dùng nhưng đáp ứng không tốt, tránh những tương tác thuốc nghiêm
trọng có thể xảy ra.
- Bệnh mắc kèm:
suy gan, suy thận, suy tim là những bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi, có khả
năng làm tăng nguy cơ gặp tác dụng có hại của thuốc ở đối tượng này.
- Lựa chọn thuốc:
cũng giống như bất cứ đối tượng nào, cần cân nhắc lựa chọn những thuốc hiệu quả
nhất, ít tác dụng không mong muốn nhất và phù hợp nhất với tình trạng của từng
bệnh nhân cao tuổi.
- Chỉnh liều: bắt
đầu một thuốc mới với liều dùng thấp nhất và số lần dùng ít nhất có thể, điều
chỉnh tăng dầu nếu cần. Thường thì người cao tuổi cần dùng liều thấp hơn so với
người trẻ.
- Dạng dùng thuốc:
thuốc siro, hỗn dịch, viên sủi bọt sẽ phù hợp với những người cao tuổi khó nuốt.
- Đóng gói thuốc
và nhãn thuốc: cần lựa chọn những bao bì thuốc dễ mở, nhãn in chữ to, dễ đọc.
- Lưu giữ thông
tin đầy đủ, thuận tiện cho việc theo dõi sử dụng thuốc của người bệnh.
- Định kỳ tái
khám, điều chỉnh đơn thuốc với những người cao tuổi mắc bệnh mạn tính.
- Tác dụng
không mong muốn (ADR): nguy cơ gặp ADR ở người cao tuổi cao hơn so với người trẻ cần hết sức thận trọng.
- Tuân thủ điều
trị: người cao tuổi thường kém tuân thủ điều trị. Vì vậy nên áp dụng các biện
pháp làm tăng tuân thủ điều trị như ghi nhật ký dùng thuốc, đóng gói riêng biệt,
dược sĩ thường xuyên tư vấn, đào tạo.
Bảng
3. Hướng dẫn chọn lựa 1 số thuốc thường
dùng cho người cao tuổi
|
Loại thuốc điều trị
|
Thuốc lựa chọn
|
Thuốc chống chỉ định
hoặc thận trọng
|
Chú thích
|
|
Tăng
huyết áp |
Lợi
tiểu thiazid liều thấp, ACEi, ARB, CCB kèm đau thắt ngực
|
Alpha
blocker (prazosin)
Beta
blocker: trừ suy tim
|
Kiểm
tra hạ huyết áp thể đứng.
|
|
Đau
nhẹ và trung bình
|
Acetaminophen
và salicylate không acetyl hoá
|
Opioid:
người cao tuổi nhạy với tác động suy hô hấp
|
Lưu
ý NSAIDs cho BN có vấn đề về tiêu hoá (dùng thêm PPIs) và tim mạch.
Theo
dõi chức năng thận khi dùng liều cao.
|
5.
Lưu ý về sử dụng testosterone
Cơ quan chính tạo
androgen là tinh hoàn, cơ quan phụ là vỏ thượng thận, buồng trứng, nhau thai.
Testosteron là androgen chính của tinh hoàn. Sự tổng hợp testosterone phụ thuộc
vào LH.
Nồng độ
androgen cao vào 3 giai đoạn của đời sống:
- Giai đoạn
phôi thai: (tuần thứ 8) cần thiết để gây nam hoá đường niệu sinh dục của bào
thai nam tức là phát triển kiểu hình nam nếu không có testosterone sẽ phát triển
kiều hình nữ bên ngoài.
- Giai đoạn sơ
sinh: Trong năm đầu của đời sống
- Giai đoạn dậy
thì: Để bé trai thành người đàn ông trưởng thành, đạt đỉnh lúc 20 tuổi bắt đầu
giảm lúc 30 tuổi, sau đó ổn định đến 70 tuổi mới giảm.
a. Tác dụng
sinh lý
- Tác dụng
androgen: phát triển cơ quan sinh dục đực (túi tính, mào tinh, tuyến tiền liệt,
dương vật và bìu, …)
- Gây nên các dấu
hiệu đặc trưng của phái nam (mọc nhiều lông, tiếng nói, vai rộng, cơ lớn, da
dày, mụn, …)
- Tăng cường cơ
và xương
b. Chỉ định
- Sử dụng chon
nam giới: thay thế hay để tăng androgen nội sinh cho bệnh nhân nam suy sinh dục
- Kích thích
tăng tưởng: cho bé trai trước tuổi dậy thì nhưng cần cẩn thận vì làm đầu xương
dài đóng sớm.
- Trị loãng
xương
FDA lưu ý về việc
sử dụng testosterone cho bệnh nhân có hàm lượng testosterone thấp do tuổi tác;
đề nghị bổ sung nhãn về nguy cơ tim mạch có thể gặp phải Testosterone đã được
FDA chấp thuận để sử dụng như một liệu pháp thay thế về hormone cho nam giới có
lượng testosterone thấp do các chứng rối loạn tinh hoàn, tuyến yên, ….
Tuy nhiên, FDA
cũng nhận thấy rằng, testosterone đang được sử dụng rộng rãi để làm giảm các
triệu chứng hạ testosterone ở nam giới mà nguyên nhân chủ yếu là do tuổi tác. Lợi
ích và tính an toàn của việc sử dụng này chưa có bằng chứng cụ thể. FDA yêu cầu
các nhà sản xuất có sản phẩm testosterone đang được lưu hành sửa đổi nhãn nhằm
làm rõ các chỉ định được chấp thuận của loại thuốc này. FDA cũng yêu cầu rằng
các nhà sản xuất phải bổ sung thêm thông tin về khả năng làm tăng nguy cơ đau
tim và đột quỵ ở bệnh nhân sử dụng testosterone. Liệu pháp testosterone chỉ được
chấp thuận sử dụng cho nam giới có lượng testosterone thấp vì một số nguyên
nhân y khoa nhất định. Lợi ích và an toàn của việc sử dụng testosterone bổ sung
cho người có mức testosterone thấp do tuổi tác vẫn chưa được thiết lập
Một số chế phẩm
của androgen dùng để điều trị thay thế
- Testosteron dạng
miếng dán (androderm) hoặc androgel gel 1%
- Viên nén:
Methyltestisterin (Metandren, Neo-Hombreol [M]), Fluoxymesteron (Halotestin)
6. Năm mối lo ngại khi sử dụng NSAID ở bệnh nhân lớn tuổi
- Việc sử dụng
NSAID một mình có thể gây xuất huyết tiêu hóa. Đối với bệnh nhân lớn tuổi,
chúng ta thường thấy các biến chứng do sử dụng nhiều thuốc. Việc sử dụng đồng
thời NSAID với các thuốc chống đông và ức chế tiểu cầu có thể gia tăng đáng kể
nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.
- Nhiều bệnh
nhân cho rằng thuốc OTC là an toàn. Thiếu giám sát khi sử dụng NSAID có thể dẫn
tới các hệ quả xấu và việc giám sát không chặt chẽ thường xảy ra ở những bệnh
nhân tự điều trị mà không thông báo cho dược sĩ hoặc các chuyên viên y tế khác
biết.
- Bệnh thận là
một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi. NSAID có thể làm trầm trọng thêm bệnh
thận. Nhiều bệnh nhân lớn tuổi đang điều trị cao huyết áp bằng thuốc lợi tiểu
hay thuốc ức chế men chuyển. Các bệnh nhân này nếu dùng NSAID đồng thời sẽ làm
tăng nguy cơ suy thận cấp.
- Việc sử dụng
NSAID nên được lưu ý trên bao bì của thuốc. NSAID có liên quan đế việc gia tăng
nguy cơ mắc các biến cố tim mạch do huyết khối (như nhồi máu cơ tim và đột quị).
- Vấn đề suy thận
cấp được đề cập bên trên do việc sử dụng đồng thời với thuốc ức chế men chuyển
hoặc lợi tiểu v.v. Một tình trạng bệnh lý khác có thể nặng hơn khi sử dụng
NSAID là suy tim sung huyết. NSAID có thể làm tăng giữ nước dẫn tới gia tăng
các triệu chứng của suy tim sung huyết.
DS Nguyễn Sơn Lâm
Tài liệu tham khảo:
- JNC 8 (2014)
- Current Medical Diagnosis & Treatment (2018)
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét