SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CHO TRẺ EM

Mở đầu

Nhi khoa là lĩnh vực liên quan đến các lớp tuổi từ sơ sinh đến 18 tuổi. Đây là giai đoạn mà cơ thể có sự phát triển và trưởng thành nhanh chóng. Có cơ quan, hệ thống cơ thể và các enzyme liên quan đến số phận của thuốc với tốc độ khác nhau ở trẻ em, vì thế liều lượng, dạng chế phẩm, đáp ứng với thuốc, các phản ứng có hại xảy ra khi dùng thuốc rất khác biệt ở lứa tuổi này. Việc sử dụng thuốc ở trẻ em còn chưa được nghiên cứu đầy đủ như ở người lớn, dạng chế phẩm phù hợp với trẻ em thì không phải thuốc nào cũng có.

1. Phân loại trẻ em

Uỷ ban Đồng thuận Quốc tế đề nghị chia các lớp tuổi của trẻ em như sau:

Bảng 1. Các lớp tuổi trong nhi khoa

Phân loại trẻ em	Lớp tuổi
Sơ sinh thiếu tháng	Sinh khi chưa đầy 38 tuần thai
Sơ sinh đủ tháng	0 – 27 ngày tuổi
Trẻ nhỏ	Từ 28 ngày đến 23 tháng tuổi
Trẻ em	Từ 2 đến 11 tuổi
Thiếu niên	Từ 12 tuổi đến 18 tuổi

Cách phân loại này phản ánh sự thay đổi về mặt sinh học qua từng giai đoạn: sơ sinh (dưới 4 tuần tuổi) là giai đoạn thay đổi điển hình sau khi sinh, trẻ nhỏ (4 tuần đến 2 tuổi) là giai đoạn phát triển rất nhanh của cơ thể, trẻ em (2 đến 11 tuổi) là giai đoạn phát triển từ từ và thiếu niên là giai đoạn dậy thì, trẻ có sự phát triển nhanh chóng và đạt đến chiều cao của người trưởng thành. Với mục đích chia liều, nhiều khi trẻ từ 12 tuổi trở lên được coi như là người lớn. Tuy nhiên điều này chưa chính xác vì rất nhiều trẻ 12 tuổi chưa dậy thì và chưa đạt đến chều cao, cân nặng như người lớn.

2. Những đặc điểm về dược động học của thuốc ở trẻ em

Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nhiều cơ quan trong cơ thể chưa phát triển hoàn thiện, do đó quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá và bài xuất thuốc có rất nhiều điểm khác biệt với lứa tuổi trưởng thành.

* Hấp thu thuốc:

Khả năng hấp thu thuốc của cơ thể được đánh giá qua sự biến đổi sinh khả dụng của thuốc, trị số này rất dao động ở trẻ nhỏ.

Đường uống: Sự khác biệt về sinh khả dụng thường chỉ gặp ở trẻ dưới 1 tuổi. Nguyên nhân là:

- Độ pH dạ dày cao hơn trẻ lớn vì lượng acid chưa được tiết đầy đủ, sự co bóp tống chất chứa ra khỏi dạ dày yếu. Phải đến sau 1 tuổi, lượng acid mới tiết ra đầy đủ và phải 6 tháng tuổi thời gian tháo rỗng dạ dày mới đạt được như người lớn. Cả 2 điều này làm ảnh hưởng đến hấp thu các chất như aspirin.

- Nhu động ruột của trẻ nhỏ mạnh hơn trẻ lớn nên tốc độ di chuyển thuốc trong ống tiêu hoá nhanh, làm giảm thời gian lưu của thuốc tại ruột chính vì vậy khả năng hấp thu các thuốc có tác dụng kéo dài bị ảnh hưởng.

- Hệ enzyme phân huỷ thuốc ở trẻ dưới 6 tháng chưa hoàn chỉnh nên ảnh hưởng đến hấp thu hoạt chất.

Đường dùng tại chỗ:

Đường đưa thuốc qua da cần đặc biệt được chú ý vì da trẻ em mỏng nên khả năng thấm thuốc mạnh hơn người lớn, có thể gây phản ứng có hại.

Thuốc nhỏ mắt hoặc nhỏ mũi, khi dùng cho trẻ cũng có thể hấp thu nhiều hơn ở người lớn và gây tác dụng có hại: ví dụ các loại tinh dầu methol, long não nếu xoa vào mũi hoặc lên da trẻ nhỏ có thể gây tác dụng kích thích mạnh lên ngọn sợi thần kinh dẫn đến liệt hô hấp.

Các loại thuốc hấp thu nhiều qua da hay nhỏ mũi như corticoid phải thận trọng ở trẻ em vì tác dụng có thể tương đương như khi dùng qua đường toàn thân, gây ra các tác dụng chậm lớn, hội chứng cushing.

3. Những khác biệt về đáp ứng với thuốc ở trẻ em

* Nhạy cảm với thuốc

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ rất nhạy cảm đối với một số nhóm thuốc. Đặc điểm này liên quan đến sự phát triển chưa hoàn chỉnh một số cơ quan.

- Hệ thần kinh trung ương: Hệ thần kinh trung ương hoàn thiện chậm và phải đến 8 tuổi mới đạt mức bằng người lớn. Bên cạnh đó, tính thấm của hàng rào máu não cũng cao hơn ở người lớn. Vì vậy trẻ em ở lứa tuổi này nhạy cảm đối với một số thuốc ức chế thần kinh trung ương.

- Hệ tim mạch: Hệ tim mạch hoàn thiện sớm hơn hệ thần kinh và chỉ một thời gian ngắn sau khi ra đời, hoạt động của tim đã ngang bằng người lớn. Tuy nhiên, hoạt động của hệ tim mạch chỉ bảo đảm được nhu cầu bình thường, còn khi stress hoặc bị ức chế bởi thuốc mê thì có thể dẫn đến truỵ tim mạch.

- Hệ thống điều hoà thân nhiệt: Khả năng điều hoà thân nhiệt chưa hoàn chỉnh cho đến 1 năm tuổi. Nhiều thuốc hạ sốt có thể gây biến đổi thân nhiệt một cách đột ngột và gây tụt nhiệt độ quá mức hoặc ngược lại gây sốt.

Bảng 2. Thay đổi nhiệt độ do thuốc

Thuốc	Hiện tượng
Aspirin và các NSAIDs khác	Liều cao gây tăng nhiệt độ
Paracetamol	Liều cao gây toát mồ hôi, ớn lạnh, sốt
Kháng Histamin H1	Liều cao gây sốt
Các loại tinh dầu: menthol, long não, …	Bôi trên diện rộng gây hạ nhiệt độ do giãn mạch ở bề mặt rộng.

- Dị ứng da: Bên cạnh chức năng điều hoà nhiệt độ chưa hoàn chỉnh còn có bề mặt rộng và tính thấm cao nên rất nhạy cảm với thuốc. Thuốc có thể gây dị ứng, gây độc khi bôi lên da. Phản ứng dị ứng là phổ biến nhất và thường ở dạng mề đây hoặc hồng ban.

Các dạng thuốc gây dị ứng da rất khó phân biệt với các dạng dị ứng không phải do thuốc. Các thuốc thường gây dị ứng da là: tetracyclin, aspirin, iod, các kháng histamine bôi tại chỗ, …

4. Các tác dụng không mong muốn bất thường của thuốc ở trẻ em.

Do đặc điểm về sinh lý của trẻ em, tác dụng không mong muốn của thuốc ở lớp tuổi này cũng có những khác biệt so với người lớn.

Sau đây là một số ví dụ về những tác dụng không mong muốn của thuốc đối với trẻ em:

- Chậm lớn khi dùng corticoid, tetracyclin

- Dậy thì sớm với androgen

- Tăng áp lực sọ não khi dùng corticoid, vitamin A, D.

- Vàng da với sulfonamide, vitamin K₃

- Lồi thóp và vàng răng với tetracyclin

Vào năm 2013, để điều trị chứng đau do bệnh đa xơ cứng, một phụ nữ đã sử dụng miếng dán fentanyl trước ngực và sau đó ôm con vào lòng để ru ngủ. Khi tỉnh dậy, người phụ nữ này nhận thấy đứa con trai 15 tháng tuổi của mình đã mất phản xạ. Đứa bé ngay lập tức được đưa tới bệnh viện. Nhưng những nỗ lực của các nhân viên tại phòng cấp cứu đã không thành công. Trong thời gian hồi sức, những mảnh vụn của miếng dán được tìm thấy trong chất nôn ói của bé. Bác sĩ pháp y đã xác nhận, miếng dán đã gây ra sự tắc nghẽn, phù phổi và độc tính cấp của fentanyl đã giết chết bé trai này.

5. Những vấn đề lưu ý trong sử dụng thuốc ở trẻ em

a. Liều lượng thuốc dùng cho trẻ em

Trẻ em không đơn giản chỉ là người lớn thu nhỏ. Khi tính toán liều lượng thuốc dùng cho trẻ cần cân nhắc tới tuổi, cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể, đồng thời cần căn cứ vào khả năng hoàn thiện chức năng gan, thận của trẻ.

Chỉ số tuổi và cân nặng dễ có được nhưng nhu cầu thay đổi liều dùng thuốc ở trẻ em lại tỉ lệ tương ứng nhất với sự thay đổi về diện tích bề mặt cơ thể. Có thể sử dụng toán đồ để tính diện tích bề mặt cơ thể dựa vào chiều cao và cân nặng của trẻ. Cũng có thể sử dụng bảng tỉ lệ liều so với người lớn được xây dựng trên căn cứ diện tích bề mặt cơ thể để tính liều cho trẻ em.

Bảng 3. Tỉ lệ phần trăm liều người lớn cần dùng cho trẻ

Lứa tuổi	Thể trọng trung bình (kg)	% liều của người lớn
1 tuổi	10	25
3 tuổi	15	33,3
7 tuổi	23	50
10 tuổi	30	60
12 tuổi	39	75
14 tuổi	50	80
16 tuổi	58	90
Trưởng thành	68	100

b. Chọn chế phẩm và đường đưa thuốc

Việc lựa chọn một dạng bào chế với một đường dùng phù hợp là một việc làm rất cần thiết khi điều trị cho trẻ em.

* Các yếu tố quyết định trong lựa chọn chế phẩm bao gồm:

- Trạng thái bệnh: bệnh cấp tính, bệnh mạn tính, mức độ nặng nhẹ, …

- Tuổi: trẻ càng nhỏ, việc cho uống thuốc càng khó khăn, …

- Liệu pháp điều trị phối hợp đang tiến hành: ví dụ bệnh nhân đang phải truyền dịch, đang phải kiêng ăn mặn, …

- Thời điểm dùng thuốc thuận lợi: tránh các thời điểm uống thuốc khi ở trường học hoặc bắt buộc uống trước ăn sáng 1h, … vì khó tuân thủ. Những trường hợp này nên chọn dạng thuốc tác dụng kéo dài hoặc có T_1/2 dài, thuốc không bị thức ăn làm giảm hấp thu.

- Khả năng có sẵn của dạng thuốc dự kiến sử dụng.

* Các đường đưa thuốc thường dùng cho trẻ em

- Đường uống: Đây là đường dùng phổ biến nhất, thường là dễ thực hiện nhất với hầu hết các đối tượng. Tuy nhiên, nếu trẻ không chịu hợp tác thì đường uống lại không đảm bảo hiệu quả điều trị. Với trẻ nhỏ (cho tới 6 tuổi), việc dùng các dạng thuốc viên thường khó khăn. Các dạng thuốc lỏng (siro, dung dịch, hỗn dịch uống, …) có màu sắc, mùi vị hấp dẫn là lựa chọn cho trẻ em trong trường hợp này.

Cần lưu ý tới thành phần tá dược, pH, áp suất thẩm thấu của thuốc ở dạng lỏng, lựa chọn cho phù hợp với trẻ. Cần khuyên cha mẹ của trẻ không được pha thuốc lẫn vào thức ăn vì ngoài nguy cơ tương tác thuốc – thức ăn, thuốc còn có thể bị dùng không đủ liều, không được bẻ hay nghiền nhỏ các thuốc có dạng bào chế đặc biệt cho trẻ uống vì mất tác dụng của thuốc.

Việc nghiền nát viên nén, mở vỏ viên nang để hòa vào nước uống hoặc thức ăn là một vấn đề thường gặp và có thể liên quan tới việc không chính xác trong liều lượng. Nhà sản xuất thường khuyên rằng nên kiểm tra tương tác giữa thuốc và các loại nước uống, thực phẩm và những tác động lên sinh khả dụng của thuốc. Sự không chính xác về liều có thể xảy ra khi cắt đôi viên thuốc không có khía chia liều, khối lượng của phần thuốc được cắt ra thường giao động 50% đến 150% khối lượng thực của nửa viên thuốc. Sử dụng các sản phẩm dùng để cắt thuốc có mặt trên thị trường cũng không có khả năng tăng thêm độ chính xác. Phân chia viên thuốc thành những phần nhỏ là điều không được khuyến cáo đối với những thuốc có khoảng trị liệu hẹp, các thuốc độc hoặc những viên thuốc quá nhỏ.

- Đặt trực tràng: Đây là đường dùng thuận lợi cho trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ (dưới 3 tuổi), nhất là trong những trường hợp sốt cao, ốm nặng (trẻ bỏ ăn, quấy khóc). Nhược điểm là ít chế phẩm có dạng bào chế này và càng ít nữa loại phân liều phù hợp cho trẻ em. Giá thành đắt, sinh khả dụng không ổn định cũng là một vấn đề cản trở cho điều trị. Việt Nam có khí hậu nóng nên điều kiện bảo quản khó khăn cũng là một điều cần lưu ý đối với các thuốc dùng đường trực tràng.

6. Sự tuân thủ điều trị

Với trẻ em ở lứa tuổi 8 tuổi, việc dùng thuốc phải thông qua cha mẹ hoặc người bảo mẫu, vì vậy khi kê đơn thuốc, phải ghi rõ ràng cách dùng và yêu cầu người bảo mẫu (cha, mẹ, anh, chị, người trông trẻ, …) tuân thủ điều này. Nhắc lại để kiểm tra độ chính xác của thông tin. Với trẻ trên 8 tuổi, việc uống thuốc có thể tự làm được nhưng tốt nhất vẫn nên thông qua cha mẹ hoặc bảo mẫu để đôn đốc và kiểm tra. Các thông tin về sử dụng thuốc vì vậy phải rõ ràng, dễ hiểu, chữ viết phải dễ đọc, cách dùng thuốc nên chọn cách đơn giản nhất, dễ thực hiện nhất.

Làm cho trẻ em hiểu được lý do phải dùng thuốc, phải dùng đủ liều, đúng cách, … để trẻ tự giác thực hiện góp phần rất quan trọng cho điều trị thành công.

Việc chọn các dạng thuốc mùi vị thơm ngon, không đắng, dễ nuốt, … làm cho trẻ em không có cảm giác sợ dùng thuốc cũng là yếu tố tăng khả năng tuân thủ điều trị.

7. Nguyên tắc trong sử dụng thuốc cho trẻ em

Sử dụng thuốc cho trẻ em là một lĩnh vực khó khăn đòi hỏi không chỉ tính chính xác mà cả kiên trì, tỉ mỉ. Việc lạm dụng hoặc sử dụng không đúng có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng với các di chứng có khi theo suốt cuộc đời của trẻ.

Vì vậy, cần phải tuân thủ các nguyên tắc sau đây:

- Chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết.

- Lựa chọn thuốc và liều dùng phải căn cứ vào những biến đổi dược động học và khác biệt về đáp ứng với thuốc ở từng giai đoạn phát triển của trẻ em.

- Phác đồ điều trị phải thiết lập hợp lý để tăng khả năng tuân thủ điều trị:

·        Đơn giản (về số lần đưa thuốc trong ngày, về cách dùng, đường đưa thuốc, …)

·        Thời điểm đưa thuốc phù hợp (nên tránh giờ ngủ, giờ đi học)

Phân liều thuốc dạng lỏng cho trẻ em:

Với nỗ lực nhằm hạn chế sự sai sót về liều ở trẻ em, Hiệp hội nhi khoa Hoa kỳ (the American Academy of Pediatrics) đề xuất rằng dạng thuốc nước nên được kê toa ở dạng đơn vị chia liều hơn là đơn vị thìa café hoặc thìa canh.

Mặc dù một số chuyên gia chăm sóc sức khỏe tỏ ra lo lắng về việc gia tăng các lỗi kê toa khi người dân Mỹ khá lạ lẫm với dạng chia liều ml, nhưng AAP khẳng định rằng chỉ cần đưa ra một số biện pháp giáo dục tối thiểu đã có thể giúp bảo đảm tính an toàn. Để thực hiện chính sách trên và tư vấn chính xác với cha mẹ và người chăm sóc trẻ, các dược sĩ nên tuân thủ các bước sau: Chia thuốc dạng lỏng bằng các bơm tiêm có thể tích phù hợp và vạch chia đơn vị rõ ràng. Nhãn thuốc nên được ghi bằng đơn vị ml (chỉ nên dùng một loại ký hiệu viết tắt này). Tư vấn cho cha mẹ và người chăm sóc sử dụng thuốc theo đơn vị ml. Cân nhắc sử dụng thiết bị giới hạn dòng chảy của chai và bơm tiêm, điều này nhằm hạn chế việc trẻ tự uống thuốc khi không có người giám sát đồng thời giúp cha mẹ dễ dàng rút liều thuốc cuối cùng bằng bơm tiêm.

DS Nguyễn Sơn Lâm

Tài liệu tham khảo:

- Fentanyl Patch Can Be Deadly to Children

- Paediatric Drug Handling, Ian Costello, Paul FLong, Ian K Wong, Catherin Tuleu and Vincent Yeung- How Pharmacists Can Manage Metric Dosing ofChildren's Medications