SỬ DỤNG THUỐC TRONG THỜI KỲ MANG THAI VÀ CHO CON BÚ

Mở đầu

Các nhà nghiên cứu tại Viện Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics - AAP) khuyên người mẹ nên cho con bú sữa mẹ ít nhất 6 tháng đầu sau khi sinh.

Sữa mẹ thức ăn tốt nhất chứa nhiều carbohydrat, chất béo, protein cần cho dinh dưỡng của bé. Sữa mẹ cũng cung cấp các enzym, vitamin, khoáng chất và hormon có lợi cho trẻ. Hơn nữa sữa mẹ còn chứa các kháng thể nhằm bảo vệ trẻ trước bệnh tật.

Tuy nhiên, trong thời kì cho con bú, người mẹ có thể phải dùng thuốc, các phương pháp điều trị ngắn hạn hoặc dài hạn do mắc các bệnh cấp tính hay mạn tính. Trẻ bú sữa mẹ sẽ vô tình dùng thuốc do thuốc thải trừ qua sữa, điều này có thể gây hại cho trẻ bởi vì khi trẻ mới sinh, chức năng của các cơ quan chuyển hóa và thải trừ thuốc như gan, thận chưa hoàn thiện.

Theo nghiên cứu của trên 15 000 phụ nữ mang thai của 22 nước có đến 86% phụ nữ sử dụng 2,9 toa thuốc trong thai kỳ, đó là chưa kể đến những thuốc không cần kê đơn. Theo 1 nghiên cứu cho thấy 90 – 99% phụ nữ cho con bú sử dụng thuốc trong tuần đầu sau khi sinh, 17 – 25% sử dụng thuốc 4 tháng sau khi sinh, 5% sử dụng thuốc dài hạn trong thời gian cho con bú. Hầu hết thuốc sử dụng cho mẹ đều tiếp xúc với bào thai ở nhiều mức độ. Những con số trên cho thấy nhiều thuốc được sử dụng trong thời kỳ mang thai và cho con bú, có khi các thuốc này không được chỉ định rõ ràng. Vì vậy cần phải thông tin đầy đủ, chính xác những nguy cơ và lợi ích về việc sử dụng thuốc trong lúc mang thai và cho con bú.

1. Các thuốc ảnh hưởng đến thai kỳ

Việc bài tiết sữa được điều hòa bằng prolactin, hormon được bài xuất bởi thùy trước tuyến yên. Bài tiết sữa tăng hay giảm phụ thuộc vào nồng độ prolactin trong máu. Do đó cần lưu ý khi sử dụng các thuốc làm thay đổi nồng độ prolactin. Một số thuốc làm giảm tiết sữa điển hình là estrogen.

Trong lâm sàng, dược sĩ thường xuyên gặp phải những câu hỏi liên quan đến tính an toàn của thuốc trong thời kì mang thai và cho con bú. Ví dụ, trong số các thuốc sử dụng để điều trị một bệnh thì thuốc nào ít tác dụng gây quái thai nhất. Nguồn thông tin mà cả nhân viên y tế và người dùng thuốc dễ có được nhất là tờ thông tin sản phẩm đang được lưu hành, trong đó ghi: “Không khuyến cáo sử dụng trong thời kì mang thai trừ khi lợi ích thu được lớn hơn nguy cơ tiềm tàng với thai”. Trong khi đó, câu trả lời thực sự cần thiết phải là “có” hay “không”.

Bảng dưới đây tóm tắt các nhóm thuốc gây dị tật hoặc các tác dụng có hại cho bào thai.

Bảng 1. Các thuốc gây dị tật hoặc các tác dụng có hại khác cho bào thai

Thuốc	3 tháng trong thai kỳ	Tác dụng
Ức chế men chuyển - ACEi	Tất cả nhất là 2 và 3	Tổn thương thận
Cocain	Tất cả	Tăng nguy cơ sẩy thai tự phát, bong nhau, sinh non, phát triển bất thường, nhồi máu não trẻ sơ sinh, giảm khả năng học tập
Diazepam	Tất cả	Dùng lâu dài gây lệ thuộc thuốc cho trẻ sơ sinh
Etanol	Tất cả	Hội chứng alcol bào thai, rối loạn phát triển thần kinh do rượu
Heroin	Tất cả	Dùng lâu dài gây lệ thuộc thuốc trẻ sơ sinh
Iodid	Tất cả	Bướu giáp bẩm sinh, nhược giáp
Metronidazol	1	Đột biến ở súc vật, chưa thấy ở người
Misoprotol	1	Liệt mặt 2 bên
Dung môi hữu cơ	1	Đa dị dạng
Penicilamin	1	Sa dãn da, các dị tật bẩm sinh khác
Phencyclidin	Tất cả	Khám nghiệm thần kinh bất thường, phản xạ bú kém
Hút thuốc lá	Tất cả	Chậm phát triển ở tử cung, sinh non, hội chứng thai chết thình lình, biến chứng chu sinh
Streptomycin	Tất cả	Độc thần kinh số 8
Tetracyclin	Tất cả	Đổi màu răng, khiếm khuyết răng, ảnh hưởng phát triển xương
Trimethadion	Tất cả	Nhiều bất thường bẩm sinh
Acid valproic	Tất cả	Dị dạng ống thần kinh, tim và chi

Chú thích: 

1: 3 tháng đầu thai kỳ              2: 3 tháng giữa thai kỳ                     3: 3 tháng cuối thai kỳ

2. Lựa chọn thuốc cho phụ nữ mang thai và cho con bú

Trong thời kỳ mang thai, có những rối loạn do thai kỳ, đó là:

Nguy cơ gây dị tật bẩm sinh 3 – 5%, trong đó dị tật do thuốc chiếm tỉ lệ rất nhỏ (< 1%). Có 1 số thuốc có khả năng gây dị tật trong thai kỳ phần lớn có thể tránh được. Nếu phải dùng thuốc này vì cần thiết cho mẹ thì nên xem xét đường sử dụng và chế độ liều để giảm thiểu nguy cơ gây độc cho bào thai.

a. Táo bón:

Thai phụ và phụ nữ cho con bú chọn lactulose, sorbitol, polyetylen glycol nhưng không dùng thường xuyên. Thỉnh thoảng có thể dùng senna, bisacodyl. Nên tránh dầu khoáng (giảm hấp thu vitamin tan trong dầu) và dầu castor (gây sinh non).

b. Trào ngược dạ dày thực quản:

Ảnh hưởng đến 80% thai phụ

- Thai phụ: Khắc phục bằng cách thay đổi lối sống và thức ăn (ăn nhiều lần, tránh thức ăn nhiều gia vị, cà phê, nước cam), tránh ăn trước lúc đi ngủ, bỏ thuốc lá và rượu, ngủ kê đầu cao. Nếu không khỏi thì bắt đầu dùng antacid chứa nhôm, calci, magie, tránh antacid có NaHCO₃. Thuốc thay thế là kháng H₂ (ranitidine, cimetidine), sulcrafat hoặc metoclopramide, omeprazole và lanzoprazol.

- Phụ nữ cho con bú: Có thể uống sucralfate, famotidine.

c. Buồn nôn và ói mửa:

Đến 80% thai phụ bị triệu chứng này nhưng chỉ có 1 – 3% bị nôn nghén nặng làm sụt cân và ceton niệu. Khắc phục: Thay đổi chế độ ăn, ăn ít nhưng nhiều lần, ăn đồ ngọt, tránh đồ béo, giảm thời gian làm việc, ngủ trưa, tránh áp lực và kích thích. Dùng pyridoxine và cyanocobalamin (B₁₂) được chứng tỏ là có hiệu lực. Kháng histamine (kể cả doxylamin) có hiệu lực chưa thấy độc tính. Phenothiazin và metoclopramide được sử dụng rộng rãi và nhìn chung là an toàn. Corticosteroid (dexamethasone, prednisolone) được chứng minh có hiệu lực do nôn nghén nặng nhưng hơi tăng nguy cơ chẻ vòm miệng nếu dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ. Gừng được chứng tỏ có hiệu lực và an toàn cho nôn nghén nặng trong 5 nghiên cứu có kiểm soát, ngẫu nhiên.

d. Cảm cúm:

* Thuốc kháng histamine:

- Thai phụ: Nên dùng chlorphenidramin (Aller-chlor), triprolidin (Actifed). Không nên dùng brompheniramin trong 3 tháng đầu thai kỳ vì gây dị tật bào thai.

- Phụ nữ cho con bú: Thận trọng với clemastin (Agasten, Tavegyl) thuốc thay thế là cromolyn đường mũi, beclomethasone hoặc flunisolid.

* Thuốc chống viêm mũi dị ứng:

- Thai phụ: Thuốc lựa chọn hàng đầu là corticosteroid (Beclomethason và budesonide) cho vào mũi, cromolyn (nhỏ mũi) và kháng histamine thế hệ 1 (loratadin, cetirizine) dường như cũng không tăng nguy cơ cho bào thai nhưng chưa nghiên cứu rộng rãi như kháng histamine thế hệ 1. Có thể dùng oxymetazolin dạng nhỏ mũi hoặc corticoid hít, được ưa thích hơn thuốc chống sung huyết đường uống.

- Phụ nữ cho con bú: Có thể dùng pseudoephedrine (Sudafed)

* Thuốc ho:

Thai phụ nên dùng dextromethorphan và guaifenesin (thuốc lựa chọn), tránh các chế phẩm có alcol vì gây hội chứng alcol bào thai như gây khiếm khuyết cho hệ thần kinh sọ mặt (fetal alcohol syndrome) và rối loạn phát triển trí tuệ, thể chất.

e. Nhức đầu

Nguyên phát (căng thẳng, đau nửa đầu) hay thứ phát (chấn thương, nhiễm trùng). Nếu không đáp ứng với nghỉ ngơi, chườm đá thì dùng thuốc như acetaminophen (có hay không có codein), NSAIDs dùng trong 3 tháng đầu, trừ aspirin và indomethacin bị chống chỉ định suốt thai kỳ vì gây đóng ống thần kinh, chảy máu ở mẹ và bào thai, giảm co tử cung. Không nên dùng ergotamine và dihydroergotamin.

f. Tăng huyết áp

Bổ sung calci 1g/ngày cho tất cả thai phụ để ngừa tăng huyết áp và giảm nguy cơ tiền sản giật (50%). Aspirin liều thấp 75 – 81mg/ngày, bắt đầu sau tuần thứ 2 thai kỳ để giảm sinh non (17%), giảm tiền sản giật, giảm chết thai (14%).

Thuốc trị tăng huyết áp cho phụ nữ mang thai thường dùng metyldopa, labetalol và CCB. Nên tránh ACEi (suy thận bào thai, dị tật, chết thai), diazoxid (tăng đường huyết và cản trở sanh), nimodipin, chlorpromazine, thuốc LT thiazide và LT quai (giảm tưới máu bào thai) từ các ca khó chữa có thể dùng 3 tháng cuối thai kỳ.

Phụ nữ cho con bú: có thể dùng labetalol, metoprolol, propranolol, nifedipin, captopril, enalapril, acetazolamide, spironolactone, LT thiazide (LT thiazide có thể gây giảm tiểu cầu, ức chế tiết sữa, dị ứng loại sulfamid). Không nên dùng LT quai như furosemide (lasix) vì ức chế tiết sữa.

g. Sử dụng kháng sinh trong thai kỳ và cho con bú

* Các thuốc kháng vi sinh vật bị chống chỉ định cho thai kỳ: Ribavirin, amantadine, cinoxacin, ciprofloxacin, norfloxacin, erythromycin estolat, acid nalidixic, griseofulvin.

* Các kháng sinh được xem là an toàn khi sử dụng trong thai kỳ: Penicillin, aztreonam, cephalosporin, erythromycin base, methenamin mandelat, spectinomycin, chloroquine và praziquantel.

* Đối với phụ nữ cho con bú: Có thể sử dụng hầu hết kháng sinh vì liều dùng tương đối thấp. Có khả năng gây tiêu huyết trẻ sơ sinh thiếu G₆PD do acid nalidixic, nitrofurantoin, thuốc sulfamid.

3. Nguyên tắc sử dụng thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú

a. Phụ nữ mang thai

Tránh sử dụng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ vì đó là giai đoạn có những biến đổi sâu sắc về hình thái và biệt hoá các cơ quan nên phôi thai rất nhạy cảm với thuốc, bào thai chuyển hoá và đào thải thuốc kém.

Nên dùng đơn trị liệu với liều thấp nhất có hiệu lực.

Khi lựa chọn thuốc cần quan tâm đến các yếu tố sau:

- Cân nhắc kỹ lưỡng giữa nguy cơ và lợi ích của thuốc.

- Chỉ chọn các thuốc có hiệu quả cao nhất với nguy cơ gây dị dạng bào thai thấp nhất.

- Khi sử dụng thuốc ở giai đoạn cuối của thai kỳ cần quan tâm đến tác dụng của thuốc khi chuyển dạ, chẳng hạn tăng nguy cơ xuất huyết khi dùng aspirin.

- Nên nhớ dược động học của phụ nữ mang thai có những biến đổi so với bình thường như tăng creatinin thận và gan, giảm gắn protein huyết tương và tăng thể tích phân bố nên nồng độ thuốc trong huyết thanh thấp hơn bình thường.

Tránh sử dụng thuốc không cần thiết như thuốc nhức đầu, cảm cúm.

b. Phụ nữ cho con bú:

Khi sử dụng thuốc ở phụ nữ cho con bú, cần tuân thủ những nguyên tắc sau:

- Hạn chế tối đa dùng thuốc

- Chọn thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ, thuốc có tỉ lệ nồng độ sữa/ huyết tương thấp, thải trừ nhanh.

- Tránh dùng thuốc liều cao, nên dùng trong thời gian ngắn nhất và ngừng ngay khi đạt hiệu quả.

- Thời điểm dùng thuốc nên chọn ngay sau khi cho trẻ bú xong.

- Nếu không được phép cho trẻ bú mẹ trong khi dùng thuốc, cần vắt sữa bỏ đi và dùng sữa ngoài thay thế. Sau khi ngừng thuốc cần chờ thêm một thời gian thích hợp (4 lần T_1/2) rồi mới cho trẻ bú lại.

- Cân nhắc lợi ích/ nguy cơ cho cả mẹ và con trước khi quyết định dùng thuốc.

Tốt nhất là lựa chọn những thuốc ít qua sữa mẹ, có thời gian bán thải ngắn, gắn nhiều protein huyết tương, có sinh khả dụng thấp, tan trong lipid thấp.

Chọn đường hấp thu thay thế để giảm đến mức thấp nhất lượng thuốc qua sữa mẹ. Ví dụ dùng dạng hít đối với các chế phẩm corticosteroid, thuốc giãn phế quản, thuốc chống sung huyết mũi.

Tránh cho bú vào thời điểm thuốc đạt nồng độ đỉnh trong sữa. Một cách tổng quát, thời gian đạt nồng độ đỉnh trong sữa khi uống 1 liều thuốc là 1- 3 giờ. Nếu bà mẹ uống loại thuốc tương đối an toàn thì nên dùng thuốc 30 – 60 phút trước khi cho con bú và 3 – 4 giờ trước lần cho bú kế tiếp. Điều này khó thực hiện với trẻ sơ sinh vì chúng bú thường xuyên và bất kể giờ giấc. Nguyên tắc này được thực hiện tốt đối với các thuốc có thời gian bán thải ngắn trong các chế phẩm không thuộc loại phóng thích chậm.

Ngoài ra, phụ nữ cho con bú nên bổ sung hỗn hợp vitamin và dùng 1200 mg calci hàng ngày.

c. Đối với thuốc có T_1/2 dài, ngày uống 1 lần

Uống thuốc trước khi đứa bé ngủ 1 giấc lâu nhất. Đối với thuốc phải uống nhiều lần, hãy uống thuốc ngay sau khi cho bú để có 1 khoảng thời gian dài nhất cho nồng độ thuốc trong máu mẹ giảm xuống thuốc sẽ khuếch tán ngược trở lại máu mẹ.

Tạm ngừng cho bú khi chỉ điều trị thuốc trong 1 thời gian ngắn. Ví dụ điều trị về nha khoa hay phẫu thuật phải dùng thuốc thì mẹ phải hút sữa trước khi tiến hành phẫu thuật để tránh căng vú khi không cho bú và có sữa dành cho bé trong thời gian không cho bú. Sẽ cho bé bú trở lại khi được 2 lần thời gian bán thải của liều cuối cùng (tức là đào thải độ 50 – 75% lượng thuốc). Đối với thuốc có khả năng gây độc ngay cả với liều nhỏ thì chỉ cho trẻ bú trở lại sau 5 lần thời gian bán thải của liều cuối cùng (tức là đã đào thải từ 84 – 97% lượng thuốc) hoặc lâu hơn.

Ngừng cho bú: Đối với 1 số ít thuốc rất cần cho sức khoẻ của người mẹ (như thuốc trị ung thư và quá độc đối với đứa bé thì cách hay nhất là nên ngừng cho bé bú và thay bằng sữa bột.

Bảng 2. Thuốc gây dị dạng hoặc nghi ngờ gây dị dạng bào thai

Thuốc đã kết luận gây dị dạng bào thai	Thuốc nghi ngờ gây dị dạng bào thai
Thuốc ức chế men chuyển (ACEi), alcol, thuốc chống động kinh, cocain, iodur, vaccine sống, tetracyclin (đặc biệt tuần 24 – 26), thalidomide, warfarin	Benzodiazepin (diazepam), estrogen, methimazol, quinolone, thuốc hạ đường huyết dùng đường uống, progestin.

Thuốc gây tác dụng có hại không thuộc loại gây dị dạng bào thai: Aminoglycosis, aspirin, ß-blocker, cafein, chloramphenicol, isoniazid, nicotin, NSAIDs, sulfonamide, thuốc lợi tiểu, thuốc hạ đường huyết uống.

Thuốc chống chỉ định khi đang cho con bú: Amiodaron, amphetamine, ergotamine, misoprotol.

Bảng 3. Thuốc lựa chọn cho phụ nữ mang thai và cho con bú

Loại thuốc	Trong thai kỳ	Trong thời gian cho con bú
Thuốc trị buồn nôn, ói mửa	Mecizin, dimenhydrat
Thuốc giảm đau	Acetaminophen	Acetaminophen
Thuốc ho	Dextromethorphan, guaifenesin
Thuốc trị tăng huyết áp	Methyldopa	ACEi hoặc CCB
Kháng sinh	Penicillin hoặc cephalosporin	Penicillin hoặc cephalosporin
Corticosteroid	Prednison	Prednison
Thuốc bảo vệ dạ dày, ruột	Mg(OH)2, Al(OH)3, CaCO3, Ranitidin, sucralfate	Sucralfat hoặc famotidine
Thuốc nhuận tràng mềm phân	Lactulose, sorbitol	Psyllium hoặc docusate

4. Cảnh báo mới về sử dụng paracetamol trong thai kỳ

Trên tạp chí Nhi khoa Jama vào tháng 02/2014 đã đưa ra cảnh báo về việc sử dụng paracetamol trong thai kỳ. Cảnh báo trên bắt nguồn từ nghiên cứu của VCLA phối hợp với Đại học Aarhus ở Đan Mạch cho thấy các đứa trẻ có mẹ sử dụng paracetamol trong thai kỳ có nguy cơ rối loạn hành vi và rối loạn tăng động thái quá so với các đứa trẻ có mẹ không sử dụng paracetamol.

Các nghiên cứu của Đại học California Los Angles đã phân tích 64 322 đứa trẻ em và mẹ của chúng cho thấy trẻ em có mẹ sử dụng paracetamol trong thời gian dài > 20 tuần mang thai có nguy cơ > 50% trẻ được chuẩn đoán rối loạn tăng động.

Các tác giả, Miriam Cooper, Cardift Đại học y khoa cho rằng các kết quả trên cung cấp bằng chứng sơ bộ về việc sử dụng paracetamol trong thai kỳ làm tăng nguy cơ rối loạn hành vi ở trẻ em. Tuy nhiên các nhà nghiên cứu cũng cho rằng cần nghiên cứu thêm để xác nhận kết quả. Vậy paracetamol không còn được coi là thuốc giảm đau an toàn trong thai kỳ.

DS Nguyễn Sơn Lâm

Tài liệu tham khảo:

- Drug Safety in Lactation, Sharon Gardiner

- AcetaminophenUse During Pregnancy, Behavioral Problems, and Hyperkinetic Disorders, 2014, Zeyan Liew, MPH

- Which Medications Are Safe During Pregnancy,Joanna M. Pangilinan, PharmD

- Drugs during Pregnancy and Lactation 2nd

- Prescribing in Pregnancy, Fourth edition

- Guideline: Calcium supplementation in pregnantwomen